Декларация пожарной безопасности

"Приложение N 1

к Приказу МЧС России

от 24.02.2009 N 91

ФОРМА

Зарегистрирована

____________________________________________

(Наименование органа Министерства Российской

Федерации по делам гражданской обороны,

чрезвычайным ситуациям и ликвидации

последствий стихийных бедствий <*>)

"__" _________________ 20__ г.

Регистрационный N _______________

ДЕКЛАРАЦИЯ

ПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ

Настоящая декларация составлена в отношении ___________________________

___________________________________________________________________________

(Указывается организационно-правовая форма юридического лица или фамилия,

___________________________________________________________________________

имя, отчество физического лица, которому принадлежит объект защиты;

___________________________________________________________________________

функциональное назначение; полное и сокращенное наименование (в случае,

___________________________________________________________________________

если имеется), в том числе фирменное наименование объекта защиты)

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной

регистрации юридического лица _____________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _____________________________

Место нахождения объекта защиты _______________________________________

(Указывается адрес

___________________________________________________________________________

фактического места нахождения объекта защиты)

Почтовый и электронный адреса, телефон, факс юридического (физического)

лица, которому принадлежит объект защиты __________________________________

N п/п	Наименование раздела
I.	Оценка пожарного риска <**>, обеспеченного на объекте защиты _________________________________________________________________________ (Заполняется, если проводился расчет риска. В разделе указываются расчетные значения уровня _____________________________________________________________ пожарного риска и допустимые значения уровня пожарного риска, а также комплекс выполняемых _____________________________________________________________ инженерно-технических и организационных мероприятий для обеспечения допустимого значения _____________________________________________________________ уровня пожарного риска)
II.	Оценка возможного ущерба имуществу третьих лиц от пожара _________________________________________________________________________ (Заполняется самостоятельно, исходя из собственной оценки возможного ущерба имуществу ____________________________________________________________ третьих лиц от пожара, либо приводятся реквизиты документов страхования <***>)
III.	Перечень федеральных законов о технических регламентах и нормативных документов по пожарной безопасности, выполнение которых должно обеспечиваться на объекте защиты _________________________________________________________________________ (В разделе указывается перечень статей (частей, пунктов) федеральных законов о технических _________________________________________________________________________ регламентах и нормативных документов по пожарной безопасности для конкретного объекта защиты)

Настоящую декларацию разработал

_______________________________ ________________________

(Должность, фамилия, инициалы) (Подпись)

"__" _______________ 20__ г.

М.П.